A recusa de cobertura por planos de saúde sob a alegação de doença preexistente é uma questão recorrente que afeta muitos consumidores. No entanto, a jurisprudência brasileira, em especial o Superior Tribunal de Justiça (STJ), tem se posicionado de forma clara para proteger os segurados contra práticas abusivas.
A Súmula 609 do STJ é o pilar central do entendimento jurídico sobre a recusa de cobertura por doença preexistente. Ela estabelece que: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.
Essa súmula visa coibir a prática de operadoras de planos de saúde que, após a contratação e o início da necessidade de tratamento, alegam a preexistência de uma doença para negar a cobertura, sem que tenham exigido exames médicos prévios ou comprovado a má-fé do segurado no momento da adesão ao plano. A inversão do ônus da prova, nesse contexto, recai sobre a operadora do plano de saúde, que deve comprovar a má-fé do consumidor ou a realização de exames prévios que atestassem a condição.
Além da ilicitude da recusa, o STJ tem reiteradamente reconhecido a configuração de dano moral nos casos em que a operadora de plano de saúde nega indevidamente a cobertura de tratamento essencial, especialmente em situações de urgência ou emergência. A recusa injustificada, que coloca em risco a saúde e a vida do segurado, extrapola o mero aborrecimento e gera abalo psicológico passível de indenização.
O entendimento do Superior Tribunal de Justiça, consolidado na Súmula 609 e nas reiteradas decisões, reforça a proteção ao consumidor no âmbito dos planos de saúde, especialmente no que tange à recusa de cobertura por doença preexistente. A exigência de exames prévios ou a comprovação de má-fé do segurado são condições essenciais para a validade da recusa, e a ausência desses elementos torna a negativa ilícita e passível de indenização por danos morais.
Essa postura do STJ garante maior segurança jurídica aos beneficiários de planos de saúde, coibindo abusos e assegurando o acesso a tratamentos necessários, em conformidade com a função social dos contratos e os princípios do Código de Defesa do Consumidor.
Por Marcelo Hissashi Sato
Advogado Cível pela Lopes & Castelo Sociedade de Advogados
