A recusa de cobertura por parte das Operadoras de planos de saúde, em relação aos procedimentos médicos necessários para tratamento, pode configurar não apenas uma violação contratual, mas também uma violação de direitos fundamentais dos pacientes.
Um dos direitos fundamentais que podem ser violados nesse contexto é o direito à saúde, previsto no artigo 196 da Constituição Federal, que assegura a saúde como direito de todos.
No caso de recusa de tratamento médico, é pacifico o entendimento da jurisprudência que a reparação por dano moral é devida em razão do agravamento da situação de aflição e angústia causada ao paciente, não sendo necessária, nesses casos, a demonstração de provas específicas que atestem a ofensa moral ou material.
O entendimento predominante nos tribunais, especialmente no Superior Tribunal de Justiça, é de que a simples recusa de cobertura, em situações que colocam em risco a saúde do paciente, justifica a reparação por danos morais.
Além disso, o convênio deve respeitar a autonomia do médico, quedecide junto com o paciente qual o tratamento mais adequado ao caso, não cabendo ao plano interferência nessa decisão.
Importante ressaltar que, o Conselho Federal de Medicina, prevê na Resolução n. 1.642/2002, art. 1º, “a”, que o convênio deve respeitar a autonomia do médico e do paciente com relação ao tratamento escolhido:
Art. 1º – As empresas de seguro-saúde, de medicina de grupo, cooperativas de trabalho médico, empresas de autogestão ou outras que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico-hospitalares devem seguir os seguintes princípios em seu relacionamento com os médicos e usuários:
- respeitar a autonomia do médico e do paciente em relação à escolha de métodos diagnósticos e terapêuticos;
Além disso, o Tribunal de Justiça de São Paulo editou duas súmulas sobre o tema:
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Não obstante, a jurisprudência reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura dessas doenças. “É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente”, decidiram os ministros da 3ª Turma do STJ ao julgar o AgRg no REsp 1.325.733.
Em suma, a recusa de cobertura de procedimentos médicos pelos planos de saúde configura uma situação que pode resultar em danos morais consideráveis para o paciente. Recentes julgados do Superior Tribunal de Justiça confirmam essa tese e geralmente são favoráveis aos pacientes.
Por Fábio Boni
Advogado e Coordenador da área Cível da Lopes & Castelo Sociedade de Advogados
